Neumonia Neonatal


1. Revisión y actualización de la guía según la mejor evidencia disponible

Autores:

Ana María Bertolotto Cepeda

2.1. Nombre: Guía de manejo de neumonía neonatal

Código de CIE-10: P 23

2.2 Definiciones:

La neumonía se define como la inflamación de los pulmones.

Neumonía congénita:

Es aquella que ya está presente al momento de nacer. Puede adquirirse mucho tiempo antes del nacimiento. Los pacientes presentan sintomatología inmediatamente después del nacimiento. Estos pacientes pueden tener pobre tolerancia al trabajo de parto y presentar inicialmente apnea para posteriormente presentar signos de dificultad respiratoria.

La neumonía congénita se puede adquirir por tres rutas: hematógena, ascendente o por aspiración.

Neumonía intraparto:

Se puede adquirir por vía hematógena, ascendente o por aspiración .

Los pacientes que aspiran material extraño proinflamatorio como sangre o meconio pueden presentar dificultad respiratoria inmediatamente  después del nacimiento o en un tiempo muy corto,  a diferencia de  los

pacientes  que contraen procesos infecciosos los cuales pueden tener un período de luna de miel asintomático postparto mientras los microorganismos se replican, invaden y se monta la respuesta inflamatoria .

Neumonía postnatal:

Es aquella que se origina posterior al parto. Los pacientes pueden colonizarse por patógenos hospitalarios y durante procedimientos invasivos como colocación de tubos endotraqueales,  micro aspiraciones por paso de sondas orogástricas, etc. Estos pacientes usualmente nacen asintomáticos y presentan posteriormente signos de dificultad respiratoria.

Es muy difícil establecer ante qué tipo de neumonía neonatal nos encontramos al evaluar un paciente pues frecuentemente los tres tipos descritos anteriormente se superponen.

2.3 Frecuencia

La neumonía es una causa frecuente de mortalidad en el período neonatal.

Las incidencias de neumonía congénita y neonatal  estudiada en autopsias son similares a pesar de la realización de estudios referentes al tema en diferentes épocas y lugares: 15-38% de mortinatos y 20 a 32% en autopsias de nacidos vivos.

Varios reportes citan frecuencias de 5-50 por 1000 nacidos vivos .

Se estima que entre 750000 y 1200000 muertes neonatales anualmente son secundarias a neumonía y que ésta representa el 10% de la mortalidad infantil global.

2.4 Etiología

La neumonía neonatal puede ser causada por virus, bacterias, protozoos,

espiroquetas, hongos, química (meconio, sangre), etc.

Las bacterias son los agentes más comúnmente implicados en la etiología y las responsables de la neumonía fetal y neonatal son aquellas presentes en el canal del parto dentro de las que se encuentran cocos gram positivos del grupo A, B y F, estreptococos (especialmente Estreptococo del grupo B en países desarrollados) y bacilos entéricos gram negativos predominantemente E. Coli y con menor frecuencia Proteus, Klebsiella, Listeria Monocytogenes, Ureaplasma Urealyticum, Mycobacterium Tuberculosis y Enterobacter.

Los microorganismos adquiridos postnatalmente incluyen S. Aureus y bacilos gram negativos como P. Aeruginosa y Flavobacterias.

El Neumococo, H. Influenzae y M. Catarralis son causas poco frecuentes de neumonía neonatal.

La Chlamydia Trachomatis tiene un largo período de incubación y típicamente está asociada a neumonías que se inician después de cuatro semanas de edad aunque se ha sugerido una posible asociación entre neumonía precoz y cultivos positivos para este germen en aspirados traqueales.

Dentro de las infecciones virales el Herpes Simplex constituye la causa más frecuente de neumonía  congénita y es adquirida desde la madre en el momento del nacimiento. Otros virus como Adenovirus, Enterovirus, virus de la Rubéola y virus Papera se pueden transmitir por vía transplacentaria por infecciones adquiridas durante el último período del embarazo.

La Sífilis y la Toxoplasmosis  congénitas pueden causar ocasionalmente neumonía congénita.

2.5 Factores de riesgo asociados

Parto pretérmino sin causa clara especialmente menores de 34 semanas

Ruptura prematura de membranas mayor a 18 horas

Ruptura de membranas antes del inicio de trabajo de parto

Fiebre materna (T° > 38°C)

Sensibilidad uterina

Líquido amniótico fétido

Infección del tracto urinario materno

Hijo previo con infección neonatal

Pruebas de bienestar fetal no satisfactorias

Taquicardia fetal

Líquido amniótico meconiado

Infección urinaria materna recurrente

Historia de infección durante la gestación de germen que pueda atravesar la placenta

Prematurez

Ventilación mecánica (aumenta 4 veces el riesgo)

Hospitalización prolongada

Anomalías de vías aéreas: fístula traqueoesofágica, atresia de coanas, malformación adenomatoide quística, etc.

Enfermedad severa concomitante

Trastorno neurológico severo

Cultivo vaginal o rectal materno positivo para estreptococo del grupo B

2.6 Cuadro clínico

La neumonía neonatal se presenta comúnmente como un síndrome de dificultad respiratoria: la taquipnea se presenta en un 60-89%, los tirajes en el 80% de los casos y las retracciones subcostales e intercostales en un 36% de los casos.

Pude haber evidencia de secreciones y en caso de aquellas causadas por aspiraciones se pueden obtener meconio o sangre al aspirar la paciente.

Aunque se pueden auscultar roncus y estertores y en algunos casos los pacientes pueden presentar tos, en este grupo etareo estos hallazgos son poco frecuentes.

Los hallazgos sistémicos incluyen distermias, taquicardia, hipo o hiperglicemia, acidosis, distensión abdominal, ictericia, mala perfusión distal que puede progresar a choque séptico, letargia, oliguria, apneas.

Ninguno de estos síntomas son específicos de neumonía neonatal y debe realizarse diagnóstico diferencial con causas no pulmonares de distress respiratorio o sepsis.

La neumonía de inicio tardío se caracteriza por cambios significativos

en la condición del recién nacido y puede incluir síntomas no específicos como apneas, taquipnea, rechazo a la alimentación, distensión abdominal, ictericia, vómitos y colapso circulatorio.

En el caso de las neumonías asociadas la ventilador se puede encontrar aumento de los requerimientos de parámetros ventilatorios y secreción purulenta por el tubo orotraqueal.

2.7 Diagnóstico

Los antecedentes perinatales, la clínica y la radiografía fundamentan

el diagnóstico  de neumonía, dado que en estos casos el aislamiento de

un germen patogénico presenta dificultades.  La radiografía de tórax es

el examen principal, aunque no existen datos radiológicos específicos

que permitan establecer una etiología  concreta.

2.8 Criterios de Diagnóstico

Radiografía de tórax: la radiología confirma el diagnóstico clínico de neumonía.

Por lo general, los infiltrados  alveolares o intersticiales difusos son asimétricos y localizados. La neumonía por estreptococo del grupo B puede semejar a una enfermedad de membrana hialina con infiltrados bilaterales y pueden observarse neumatoceles en la neumonía estafilococcica. Pueden observarse derrames y empiemas en cualquier neumonía bacteriana.

Cultivos: Se deben obtener cultivos de sangre  y de líquido pleural si existe en busca del agente causal. Si se sospecha infección viral se deben obtener los estudios específicos pertinentes.  El gram del contenido de un aspirado traqueal puede en ocasiones identificar el organismo causante.  Una muestra representativa de aspirado traqueal es aquella en la que se observan más de 25 polimorfonucleares  y

menos de 10 células epiteliales escamosas por campo. Si no tiene polimorfonucleares y si el germen no se ve en directo es poco probable el diagnóstico. La sensibilidad de esta prueba es del 84% con una especificidad del 65%.

Los exámenes como hemograma, proteína C reactiva, gases sanguíneos, velocidad de sedimentación globular, etc., son inespecíficos y su normalidad no descarta la neumonía.

2.9   Criterios de severidad que nos indican el pronóstico

La mayoría de  los neonatos con neumonía evolucionan adecuadamente pero el pronóstico depende de la severidad de la enfermedad, las condiciones médicas subyacentes, la edad gestacional y el tipo de organismo causal.

La mortalidad por neumonía neonatal es difícil de establecer ya que su diagnóstico depende de los criterios utilizados en las diferentes unidades de recién nacidos  y da las características de la población estudiada.  La mortalidad en pacientes con neumonía congénita con infección demostrada por cultivos está en un rango de 5-10% y aumenta hasta 30% en neonatos de muy bajo peso al nacer.

2.10  Signos de alarma aquellos que nos indican la gravedad de la enfermedad

Pacientes con falla ventilatoria  (test de Silverman igual o mayor a 6, PCO2 mayor a 50, PaO2 menor a 50 a pesar de FIO2 igual o mayor a 50)  o choque séptico secundarios a neumonía neonatal.

2.11 Complicaciones

Eventos adversos: daño pulmonar por ventilador o displasia

broncopulmonar, retinopatía de la prematuridad, ototoxicidad o

nefrotoxicidad por efecto antibiótico, resistencia antibiótica. Los pacientes pueden desarrollar hipertensión pulmonar, derrames, sepsis y choque séptico que los puede llevar a la muerte.

2.12 Diagnóstico Diferencial

Con relación a dificultad respiratoria asociada a condiciones no infecciosas

a. Dificultad respiratoria del RN: Taquipnea transitoria, enfermedad de

membrana hialina, síndrome de aspiración meconial, neumotórax,

cardiopatía descompensada entre otras.

b. Trastornos metabólicos: hipoglicemia, hipocalcemia, acidosis y otros.

c. Alteraciones de la temperatura: hipotermia, hipertermia.

d. Deshidratación.

e. Malformaciones pulmonares congénitas.

2.13 Exámenes auxiliares

El patrón de oro para el diagnóstico de neumonía congénita es la punción pulmonar la cual generalmente no se realiza por la alta morbilidad que conlleva.

Como se mencionó anteriormente , la radiografía de tórax, los cultivos de sangre y de aspirado traqueal pueden orientar el diagnóstico y otros exámenes como hemograma, reactantes de fase aguda (PCR, VSG, IL6, procalcitonina), gases sanguíneos son inespecíficos.

2.14 Manejo según el nivel de complejidad y capacidad resolutiva

En nuestra institución ( IV nivel) contamos con todos los recursos para el manejo de la neumonía neonatal y sus complicaciones.

2.15 Plan de trabajo

Los pacientes con neumonía neonatal usualmente presentan hipoxemia y es fundamental proveer oxígeno suplementario según las necesidades particulares ( flujo libre, cánula nasal, cámara de hood, ventilador mecánico).

Se debe tratar la apnea que pude poner en peligro la vida, asegurar una adecuada termorregulación, detectar y tratar los trastornos metabólicos asociados (hipo o hiperglicemia, acidosis), mantener un adecuado estado de hidratación ( recordemos que estos pacientes tienen aumentadas sus pérdidas insensibles) y proveer una adecuada nutrición mediante alimentación por vía oral, por sonda orogástrica o con nutrición parenteral según el caso.

La terapia específica se ilustrará a continuación.

15.1 Terapéutica

La duración de la terapia antibiótica depende del germen causante y la respuesta del paciente. La duración del tratamiento usualmente varía entre 7 y 14 días. En el caso de neumonía por hongos el tratamiento será por 21 días.

a)    Neumonía de inicio precoz ( congénita o intraparto)

Se debe comenzar tratamiento empírico intravenoso para cubrimiento de gérmenes  maternos hasta tener reporte de cultivos. Si se logra identificar el organismo causante el tratamiento se debe modificar según el patrón de sensibilidad.

Se recomienda la ampicilina más un aminoglucósido.

No se recomienda el uso de cefalosporinas de tercera generación ya que aunque son activas contra gérmenes gram negativos pueden desarrollar resistencias muy rápidamente con la producción de betalactamasas.

b)   Neumonía de inicio tardío

La elección del tratamiento empírico depende de la prevalencia y sensibilidad de las bacterias de la Unidad de recién nacidos en donde se encuentra el paciente además de los gérmenes de la comunidad.  En nuestra Unidad estamos utilizando Piperazilina Tazobactam.

c)    Infecciones virales

La mayoría del tratamiento en estos casos es de sostén .

En el caso del virus sincitial respiratorio la rivabirina es el único tratamiento disponible pero no existe evidencia suficiente para su uso.

En el caso de neumonía por Herpes simples se administrará acyclovir por 21 días  aunque esta neumonía generalmente es fatal a pesar de su tratamiento.

En todos los casos existe riesgo de disfunción y consumo de surfactante  endógeno secundario al proceso infeccioso y puede ser necesaria la aplicación de una o mas dosis de surfactante exógeno 4 cc/kg/dosis  en caso de aplicarse Beractant (Survanta) o 2.5 cc/kg/dosis en caso de utilizarse Poractant alfa (Curosurf).

2.15.2 Procedimientos

Se debe hospitalizar a todo recién nacido con sospecha de neumonía neonatal para canalización de acceso venoso y tratamiento por esta vía. Se debe suspender la alimentación enteral si hay dificultad respiratoria hasta alcanzar la estabilidad por riesgo de regurgitación y de broncoaspiración. Se debe obtener una radiografía de tórax y tomar cultivos previo inicio de los antibióticos así como toma de exámenes auxiliares. En caso de falla ventilatoria se procederá a la intubación orotraqueal del paciente.

2.15.3 Exámenes paraclínicos

Radiografía de tórax,  cultivos de sangre y de aspirado traqueal,  hemograma, reactantes de fase aguda (PCR, VSG, IL6, procalcitonina),  gases sanguíneos.

2.15.4 Interconsultas

Los interconsultantes que pueden apoyar el manejo de estos pacientes incluyen infectología, neumopediatría, radiología  y nutrición.  En caso de derrames, empiemas, etc puede  ser necesaria la ayuda del cirujano de tórax.

2.16  Lugar  y forma de atención

2.16.1 Ambulatorio:

No aplica ya que todos los recién nacidos con dificultad respiratoria

deben ser hospitalizados. En caso de manejo antibiótico debe ser   en

todos los casos endovenoso.

2.16.2 Emergencia

Todos los neonatos  con dificultad respiratoria deben ser monitorizados en cuidado intensivo hasta tener estabilidad respiratoria. Se debe asegurar una adecuada ventilación y oxigenación utilizando los dispositivos necesarios según sea el caso. Se debe mantener un adecuado estado de hidratación, tratar la apnea y los trastornos metabólicos la igual que mantener una estabilidad térmica.

2.16.3 Hospitalización

Como se ha ilustrado anteriormente, todos los recién nacidos con neumonía neonatal deben ser hospitalizados hasta la resolución de la dificultad respiratoria.

2.16.4 Domiciliaria

Los pacientes sin dificultad respiratoria que toleran bien la vía oral por succión y han completado 3 días de manejo antibiótico endovenoso podrían acceder a plan de hospitalización domiciliaria incluyendo oxigeno domiciliario según sea el caso.

2.17 Tratamiento convencional

La mayoría de los pacientes evolucionan favorablemente con el manejo antibiótico descrito anteriormente  y el soporte con oxigeno.

2.18 Tratamiento coadyuvante

Mantener una adecuado aporte calórico y estado nutricional es fundamental para la evolución favorable de estos pacientes al igual que la hidratación.  Otras intervenciones como la aplicación de inmunoglobulinas  (Pentaglobin) y terapia respiratoria no tienen evidencia que los apoyen.

2.19 Criterios de alta

• Estabilidad clínica (sin dificultad respiratoria).

• Buena succión, sin vía endovenosa por 24 horas.

• Exámenes auxiliares normales.

• Tratamiento antibiótico completo.

2.20 Referencia y contrarreferencia

En nuestra institución contamos con toda la tecnología y personal calificado para manejar a estos pacientes y sus complicaciones y por lo tanto no aplica.